门静脉癌栓是肝细胞肝癌(以下简称肝癌)的特征性恶性征象之一。肝癌发展过程中侵犯门静脉，形成门静脉癌栓的发生率为44.0%~62.2%^[1]。随着联合外科、介入、靶向及免疫治疗等综合性治疗手段的应用，针对门静脉癌栓的治疗取得了一定的进步^[2-3]。近年来，支架联合放射性碘-125粒子条植入在门静脉癌栓介入治疗中取得显著疗效^[4-6]。临床上迫切需要一种能满足介入治疗门静脉癌栓的分型来指导治疗。因此，本研究结合单中心的临床资料和经验，根据门静脉癌栓影像学特征对肝癌门静脉癌栓进行了介入分型，并初步探讨其对临床介入治疗指导价值和意义，为后续研究奠定基础。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择复旦大学附属中山医院介入科2018年11月至2019年9月收治的肝癌伴门静脉癌栓患者117例。所有患者均接受放射性碘-125(¹²⁵I)粒子条单独或联合门静脉支架置放术，术前均接受CT或MR三期动态增强扫描检查。其中，男性98例，女性19例；年龄30~79岁，平均54.5岁；肝功能Child A级94例，Child B级23例；甲胎蛋白(AFP)水平升高75例(64.1%)；乙型肝炎病毒表面抗原(HBs Ag)阳性103例(88.0%)。

1.2 门静脉癌栓介入分型方案

结合我中心临床经验，依据门静脉癌栓影像学特征、累及范围及癌栓近远端门静脉通畅情况，制定了如下门静脉癌栓介入分型(图 1)。

1.3 肝癌门静脉癌栓介入治疗策略

肝癌门静脉癌栓治疗以沿癌栓腔内植入碘-125粒子条，支架开通癌栓闭塞的门静脉血流，尽可能恢复正常肝组织门静脉灌注为原则。依据癌栓累及的范围、有无动脉门静脉瘘存在等选择不同的处理策略(表 1)。

1.4 肝癌门静脉癌栓介入治疗方法 1.4.1 门静脉癌栓内碘-125粒子条植入

癌栓侵及门静脉3级或3级远端分支，或门静脉癌栓远端分支细小，支架开通门静脉血流对肝组织门静脉血流再恢复意义不大时，可沿门静脉癌栓走行，在癌栓内植入呈线性排列的碘-125粒子条。具体操作步骤：超声引导下，21G超声穿刺针穿刺2级或3级门静脉分支内的癌栓，引入0.018 inch(1 inch=2.54 cm)导丝，逆门静脉血流方向探查通过癌栓段，到达血流灌注正常的血管腔；引入穿刺套件，留置外套管造影；确认癌栓长度后，在癌栓段放置用碘-125粒子制成的粒子条；弹簧圈或组织胶封闭肝脏穿刺道。

1.4.2 门静脉支架联合碘-125粒子条植入

超声引导下经正常肝组织穿刺门静脉癌栓远侧有血液灌注的门静脉2级或1级分支，引入0.018 inch导丝，逆门静脉血流方向探查通过癌栓段，到达血流灌注正常的血管腔；引入穿刺套件，留置外套管和0.018 inch导丝，引入0.035 inch超滑导丝，交换入6F鞘，引入4F猪尾巴导管，将头端置于肠系膜上静脉或脾静脉进行造影，明确癌栓位置及长度；在癌栓部位放置直径为12 mm或14 mm的Bard E-Luminexx血管支架，再沿预留的0.018 inch导丝引入外套管，放置碘-125粒子条；再次引入猪尾巴导管造影，明确支架及碘-125粒子条位置，术毕封闭穿刺道。

1.5 术后观察及随访

观察术后即刻植入支架的通畅情况、门静脉灌注改善情况，以及手术1~3个月后增强CT/MR随访碘-125粒子条植入部位门静脉癌栓控制情况，癌栓体积缩小(癌栓最大横径缩小25%)视为癌栓控制有效。

2 结果 2.1 入选患者介入分型情况

结果(表 2)表明：117例肝癌伴门静脉癌栓患者中，介入分型为Ⅰ型的患者占10.3%(12例)，Ⅱ型占17.1%(20例)，Ⅲ型占53.0%(62例)，Ⅳ型占19.7%(23例)，Ⅴ型占16.2%(19例)。

2.2 患者手术情况

所有患者均成功接受介入治疗，其中12例Ⅰ型患者全部接受经肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治疗；其余的Ⅱ~Ⅴ患者接受TACE及门静脉支架联合或单独植入碘-125粒子条治疗，其中门静脉支架联合植入碘-125粒子条治疗73例，单独植入碘-125粒子条治疗32例。对合并肝动脉门静脉瘘的19例Ⅴ型患者先行经肝动门脉瘘口栓塞，再根据癌栓分型，选择相应的治疗。73例患者植入支架84枚，植入支架直径为14 mm/12 mm，长度为6 cm、8 cm、10 cm。

2.3 术后疗效

植入支架后即刻造影显示，68例(93.1%)患者支架血流通畅，门静脉灌注明显改善；5例患者支架内血流灌注不佳，其中1例为Ⅲb型，4例为Ⅲc型，支架长度均超过10 cm，其中3例为Ⅴ型。术后1~3个月MRI检查显示，植入碘-125粒子条部位癌栓均较术前明显萎缩，强化减弱，控制有效。

2.4 典型病例介绍

肝癌门静脉癌栓各介入分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型及相关亚型患者典型影像资料见图 2~图 8。

3 讨论

门静脉癌栓提示肿瘤组织突破门静脉血管壁进入血管腔，发生血运转移的机会增加，是影响生存期的独立预后因子。肝癌门静脉受侵虽然都归为巴塞罗那分期(BCLC)C期，但癌栓累及范围与病变严重程度和治疗方式的选择密切相关。根据门静脉癌栓的发展程度，日本肝癌研究会将门静脉癌栓分为4型^[7]，而程树群等^[8]将其分为Ⅰ₀~Ⅳ型。这两种分型方法对传统的肝癌伴门静脉癌栓治疗，包括手术切除、TACE和外放射治疗等，有较大的指导意义。但这些治疗方法均未包括即时开通闭塞门静脉，以恢复正常肝组织门静脉血流灌注的介入治疗方法。

门静脉癌栓累及门静脉1级分支和主干时，会对门静脉血流动力学产生严重影响，主要表现有：(1)癌栓阻塞段远端门静脉血流仅依靠有限开放的侧支血管，肝内门静脉灌注不足。(2)癌栓近端门静脉血流入肝受阻，部分患者的肿瘤同时侵犯门静脉和肝动脉，肝内动脉门静脉瘘形成，入肝血流瘀滞甚至呈离肝血流，肝前门静脉压力明显增加，门静脉侧支循环大量开放，食管、胃底静脉丛和痔静脉丛等高危静脉丛迂曲扩张，血流量增加，增加了消化道大出血的风险。(3)肝前型门脉高压可同时导致患者肠道瘀血和腹泻。因此，有效处理门静脉癌栓，开通闭塞的门静脉血管对提高介入治疗伴门静脉癌栓肝癌的效果至关重要。复旦大学附属中山医院颜志平教授于2007年首次应用门静脉支架联合放射性碘-125粒子条治疗门静脉主干癌栓，取得了良好的效果^{[4-5, 9-10]}。门静脉支架植入可即时开通门静脉血流，恢复正常肝组织门静脉血流灌注，降低门静脉压力；同时，碘-125粒子条的有效辐射范围可覆盖门静脉腔内癌栓，而对周围脏器放射性损伤小。粒子条沿支架呈线性排列，契合癌栓沿脉管延续生长的生物学特性，有助于有效杀伤癌栓组织，阻止癌栓向支架内生长，保持支架长久通畅。

本研究认为，门静脉支架联合碘-125粒子条植入治疗门静脉癌栓应以最大程度开通门静脉血流，恢复正常肝组织门静脉灌注，尽可能多地杀伤癌栓组织为原则。因此，门静脉癌栓分型依据门静脉受累范围、受累门静脉癌栓近远端管腔通畅情况以及正常肝脏组织体积情况来制定。本组病例介入分型构成表明，Ⅰ型患者癌栓范围较局限，外科手术切除机会大，接受介入治疗病例占比较少；Ⅱ型由于癌栓局限在1级及1级以下门静脉分支，如果健侧半肝体积足够，仍有半肝手术切除机会；Ⅲ型由于癌栓已累及健侧半肝，手术切除机会减少，介入治疗有明显优势；Ⅳ型患者失去支架植入开通血流的机会，单纯植入粒子条可抑制门静脉癌栓的膨胀性生长，有利于门静脉侧支建立，甚至再通，为更好地对原发灶进行TACE等介入治疗创造了条件；对判定为Ⅴ型的患者，先处理肝动脉门静脉瘘能显著减低门静脉压力，减少后续植入支架联合碘-125粒子条时肝脏穿刺道出血，利于支架开通门静脉后正常血流灌注。

综上所述，术前肝脏动态增强MR或CT扫描能清晰显示门静脉癌栓累及范围；所有病例均能根据该方案进行介入分型，从而接受相应的治疗策略。该介入分型方案对门静脉癌栓的介入治疗有良好的临床指导价值，并对门静脉癌栓个体化介入治疗方案的制定有重要参考价值。