2020, Vol. 27
2. 南通市第二人民医院影像科, 南通 226002
2. Department of Imaging, The Second People Hospital of Nantong, Nantong 226002, Jiangsu, China
多模态高分辨率磁共振预测进展性脑梗死是目前的研究热点。进展性脑梗死可表现为液体衰减反转恢复序列(FLAIR)血管高信号征[1]、弥散加权成像(DWI)与磁共振灌注成像(PWI)的错配[2]和磁敏感加权成像(SWI)静脉不对称征[3]，但此类检查均需造影剂，且所需时间较长、价格较昂贵。本研究探讨了FLAIR与DWI不匹配(FLAIR-DWI mismatch，FDM)预测进展性脑梗死的价值，以期更好地指导临床早期干预。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2017年1月至2018年11月在本院住院的急性脑梗死患者40例，均为轻型卒中，男性20例、女性20例。根据是否进展，分为进展组和非进展组。进展组共9例，其中男性4例，女性5例，中位年龄62岁；非进展组31例，其中男性10例，女性21例，中位年龄63岁。纳入标准：(1)发病时间＞6 h，符合急性脑梗死诊断标准；(2)轻型卒中的标准参照Chance研究[4]和Point研究[5]，即美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分；(3)进展性脑梗死符合2004年欧洲进展性脑梗死工作组的诊断标准；(4)所有入组患者头颅MRA均未见责任血管中重度狭窄。排除标准：既往因脑卒中残疾、心源性脑栓塞、短暂性脑缺血发作(TIA)及颅内大血管重度狭窄-闭塞患者。
1.2 MRI检查所有患者均在发生进展性梗死前完成头颅MRI检查，采用飞利浦3.0T磁共振成像系统，完成T1、T2、FLAIR、DWI、MRA序列扫描，分别测量FLAIR和DWI最大梗死切面长径、横径和梗死层数，计算梗死体积(长径×横径×层数)。FDM＝(DWI梗死面积－FLAIR梗死面积)÷DWI梗死面积×100%。FDM≥20%定义为FDM(+)，其余为FDM(－)；由两名影像科主治以上医师进行双盲读片，判断结果有争议时请上级医师复核。进展性脑梗死诊断由两名神经内科主治以上医师双盲判定，有争议时请上级医师复核。入院当天完成血常规、低密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原、随机血糖等检查。
1.3 统计学处理使用R V3.5.1对资料进行统计分析。计量资料以
结果(表 1)显示：进展组和非进展组年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、吸烟史差异无统计学意义。
| 一般资料 | 进展组(n=9) | 非进展组(n=31) | P值 |
| 年龄/岁 | 62.2±11.1 | 62.3±11.0 | 0.991 4 |
| 性别(男/女) | 4/5 | 10/21 | 0.693 5 |
| 糖尿病史(有/无) | 3/6 | 8/23 | 0.686 1 |
| 高血压史(有/无) | 8/1 | 23/8 | 0.653 8 |
| 吸烟史(有/无) | 2/7 | 4/27 | 0.601 6 |
结果(表 2)显示：进展组和非进展组在入院时NIHSS评分、ASPECTS评分、随机血糖、体温、白细胞计数差异无统计学意义。进展组低密度脂蛋白胆固醇高于非进展组(P < 0.05)。
| 项目 | 进展组(n=9) | 非进展组(n=31) | t值 | P值 |
| NIHSS/分 | 2.2±0.7 | 2.3±0.6 | -0.237 3 | 0.813 7 |
| ASPECTS/分 | 8.2±0.4 | 8.3±0.3 | -1.194 7 | 0.239 6 |
| 随机血糖cB/ (mmol·L-1) | 8.8±0.6 | 8.9±0.4 | -0.486 7 | 0.629 3 |
| 体温/℃ | 36.4±0.7 | 36.5±0.6 | -0.513 6 | 0.610 5 |
| 低密度脂蛋白胆固醇cB/ (mmol·L-1) | 3.41±0.51 | 2.70±0.67 | 6.239 1 | 0.005 8 |
| 白细胞计数/(109·L-1) | 7.53±0.77 | 7.58±0.72 | -0.173 4 | 0.863 3 |
进展组中FDM(+)者有7例(77.70%)，非进展组为3例(9.68%)，两组间差异有统计学意义(P < 0.01)。图 1显示2例典型病例的FDM特点。
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| 图 1 典型病例FDM特点 A, B：男，52岁，FLAIR(A)-DWI (B)错配，错配面积超过30%，发病2 d后发展为进展性脑梗死；C, D:男，69岁，FLAIR(C)-DWI(D)错配，错配面积超过60%，发病3 d后发展为进展性脑梗死 |
以低密度脂蛋白胆固醇、FDM(+)作为自变量，进展性脑梗死发生为应变量，进行logistic回归分析。结果(表 3)显示：FDM(+)是进展性脑梗死发生的独立危险因素(P=0.004 3)。
| 变量 | OR | 95%CI | P值 |
| 低密度脂蛋白胆固醇 | 0.962 5 | -0.985 6~3.318 7 | 0.363 9 |
| FDM(+) | 3.362 2 | 1.247 6~6.033 9 | 0.004 3 |
| 非进展性脑梗死赋值为0，进展性脑梗死赋值为1；FDM(－)赋值为0，FDM(+)赋值为1 | |||
进展性脑梗死是脑梗死发生后神经缺损持续加重的一种类型，由多因素导致，进展时间最长可持续1周。轻型卒中早期发生进展是目前研究的热点。目前一般认为轻型卒中发生进展由不稳定斑块闭塞穿支口[6]和侧支循环维持的缺血半暗带转化为核心梗死[7]所致。低密度脂蛋白胆固醇与不稳定斑块密切相关[8]。本研究入选患者均为轻型卒中，其中进展者占22.5%，非进展者占77.5%，且发病时间均明确超过6 h，经头颅MRA证实无颅内大血管的重度狭窄-闭塞，均无静脉溶栓及动脉取栓指征。本研究发现，进展组低密度脂蛋白胆固醇高于非进展组(P=0.005 8)。原因可能为低密度脂蛋白胆固醇高的患者穿支血管不稳定斑块性状发生改变，使穿支动脉由狭窄转变为闭塞，其供血部位由缺血转变为核心梗死，从而导致梗死进展[9]。
目前预测缺血半暗带的指标较多，如脑血容量-脑血流量(CBF-CBV)错配，磁共振灌注成像-弥散成像(PWI-DWI)错配。2018年一项研究[10]入选了睡眠卒中的患者，发现给予存在FDM者阿替普酶静脉溶栓能改善其90 d预后及改良Rankin评分量表(MRS评分)，进一步证实存在FDM的患者脑组织中存在可改善的缺血半暗带。本研究将FLAIR高信号体积大于相应区域DWI高密度区域20%定义为FDM(+)，反之为FDM(－)。进展组符合FDM(+)者有77.7%，而非进展组中仅9.68%，两组间差异有统计学意义(P < 0.01)。Logistic回归分析显示，FDM(+)与进展性脑梗死发生独立相关。FDM(+)者发生进展的原因可能为患者错过了静脉溶栓的时间窗，而缺血半暗带常由于侧支循环不能长时间代偿而转化为核心梗死有关。
综上所述，FDM可作为进展性脑梗死较好的预测指标之一。但本研究入选的患者均为错过静脉溶栓时间窗的轻型卒中患者，且样本量较小，因此结论还需进行进一步大样本的前瞻性研究证实。
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